作为医保支付方式“改革样本” 洛阳探索了哪些经验？

医保支付方式改革与人民群众生活息息相关，是深化医药卫生体制改革的重要一环。党的二十大报告明确提出，要深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

作为撬动医改的杠杆，医保支付方式改革都体现在何处？顶端调研第49期正式出刊，来看看专家怎么说。

“医、患、保”三方共赢

“医保基金是重要的民生项目，说到底，医保支付方式改革的目的就是利民。”河南省政府专家咨询委员会委员、河南省社科院原院长张占仓提到，推进医保支付方式改革，能够促进医保制度持续健康运作，确保群众获得优质医疗服务，具有重要意义。

我国传统的医保支付方式是按项目付费，易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为，不仅造成医疗资源浪费，也导致患者看病越来越贵，医保基金“穿底”风险越来越高。为解决这一系列问题，国家医保局先后于2019年底和2020年启动DRG（按疾病诊断相关分组付费）和DIP（按病种分值付费）改革，其中洛阳市于2021年启动医保基金DIP支付方式改革，近年来取得了相应成效。

洛阳市医疗保障中心医药服务科彭翁平提到，推动DIP支付方式改革，有效促进了洛阳市医保管理科学与规范，推动公立医疗医院回归社会公益属性，从而实现“医、患、保”三方共赢的局面。

实现“七降一升”减轻群众负担

医保支付方式的改革，从医疗机构切入，落脚点在于惠及人民。

洛阳市委政研室改革二科任玲玲介绍：“洛阳市以清底数、定规则、强基础为主，积极推动DIP工作机制更加完善。”这样一来，不仅促进了医保支付更加精准科学，还有效提高了医保基金使用效率，减轻了群众看病住院的负担。

推行DIP支付方式改革的过程中，洛阳市借力用力，以数据赋能助力改革，实现病种本地化。从诊断编码异常、手术编码异常等多个维度处理150万条历史数据，最终形成共有核心病种3887组、综合病种385组的本地化DIP病种目录库。此外，洛阳市深入探索，创新改革，优化病种主目录库，探索引入多诊断的病种组合方式，加强对同次住院伴随疾病治疗病例的合理支付，有效减轻人民群众看病就医负担。

据悉，洛阳市DIP付费已覆盖325家医疗机构，支付方式改革后实现了“七降一升”，即：平均住院日、患者自付费用、药品费用、医用耗材费用、检查检验费用、药占比、耗占比下降，技术劳务性收入上涨。各医疗机构提质控费效果初步显现，群众看病就医负担逐步减轻。

未来仍需向纵深发展

虽然洛阳市积极推进医保基金DIP支付方式改革，围绕病种、分值、医疗机构系数三个核心要素，基本搭建起了DIP改革的制度框架，并取得了一定的成效，但仍在DIP核算机制、月度预结算、紧密型县域医共体建设与DIP改革的协同性、部分医疗机构运行机制与DIP支付方式适应性等方面存在薄弱环节。

对此，未来洛阳市将在以下几个方面发力：一是加强病案管理和信息化建设，筑牢DIP支付方式改革基础；二是优化核算机制，推动医保支付真实体现医疗服务价值，主要包括优化完善病种目录，优化分值、点值核算机制；三是强化改革协同，推动县域医疗资源合理布局；四是加强监管指导，引导医疗机构科学高效运行。

责任编辑：程雪